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治理临床用药结构:DRG试点扩大!
发布时间:2019-06-11 17:08:21 来源:本站原创 浏览次数:

 

治理临床用药结构:DRG试点扩大!

 

  6月5日,国家医保局、财政部、国家卫健委、国家中医药局等四部委发布通知,宣布疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作将在30个城市启动。早在2017年,原国家卫计委选定三明、深圳和克拉玛依作为DRG收付费改革试点,如今,在医保支付制度改革背景之下,试点范围扩大十倍,突显出“下狠心”治理临床用药结构和控制医疗成本的改革决心。

 

 

合理用药强监管

管住费用“出入口”

  

  按照DRG试点名单通知的政策要求,将按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。同时,试点工作明确:

 

  完善医保付费信息系统,处理好与试点医疗机构的数据接口,确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接;各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基础上,根据当地实际,制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一;各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。

   

  不难看出,本次试点城市扩大,是在总结此前福建三明、广东深圳和新疆克拉玛依试点经验基础上,医保局进一步切入医疗行为合规监管,强化医疗服务和产品购买方的强势姿态,DRG工作的深入推进,意味着医药产品将成为治疗成本,“三医联动”在支付端进行用药把控。

  一直以来,DRG付费制度改革被认为是医保支付方式改革的重点。早在2017年,国务院办公厅就发表了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,提出要全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。

  资深医药市场营销人员在采访中表示,“4+7”带量采购通过大幅度压低药品采购价格,从“入口”约束了药品成本,而在临床用药“出口”,如果医保监管部门无法把控好医生开处方的“笔杆子”,同样无法实现控制医疗费用上涨、平衡医保资金收支的目标。

  行业普遍认为,从“按项目付费”到“疾病诊断相关分组付费”,安全性有效性存疑、临床需求不明确、不具备临床优势的品种,过去依靠医药回扣和费用营销堆砌的市场,将随着行业转型、合规趋严而逐步失去竞争力,尤其是风口浪尖中的“辅助用药”,将彻底沦为医疗机构的医疗成本,在合理用药监管环境下将受到重点关注。

  通知提到,各试点城市在开展DRG试点的同时,要进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系;加强对医保定点医疗机构的管理,指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度,强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管,健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,充分发挥医保支付的激励约束作用。

  

合规营销承压

营销费用备受关注

  

  在利益驱动的传统销售模式下,安全性有效性存疑、临床需求不明确、不具备临床优势的品种占用了巨大的医保资金。同时,一部分专利过期的进口原研药品,也没有受到“专利悬崖”的价格冲击,无法形成国产替代。

  “4+7”带量采购、仿制药一致性评价深入推进,DRG合理用药强化监管,无疑促使医疗机构有动力、有意愿选择疗效更好、价格更低的产品,压缩医疗成本。然而,医药产业链从生产、流通到使用,各个环节依然存在复杂的利益积弊。

  根据最新发布的财政部文件,将围绕费用的真实性、成本的真实性、收入的真实性等四方面做出重点检查,针对医药销售各个环节进行“穿透式”监管,并延伸检查关联方企业和相关销售、代理、广告、咨询等机构,必要时还会检查医疗机构。

  事实上,“两票制+营改增”实施以来,药品生产企业的销售费用居高不下问题十分突出,其背后存在的医药腐败和财务造假风险,已经备受社会关注和监管重视。

  近段时间,证监会已经通过问询、致函等方式对不少医药上市公司的财务状况进行了关注,此次财政部发布文件,更进一步表明了国家整顿医药腐败、强化行业监管的坚决态度。

  业内人士指出,此次检查内容指向性非常明显,“两票制+营改增”催生了大量的CSO,“金税三期”又进一步加速了代理商和CSO转型,但无论选择怎样的方式,市场洗牌留给不合规企业的操作空间越来越小,这都是一个重要的警示。“对于中国医药企业而言,无论跨国药企还是本土药企,未来的合规营销都是主旋律,最终意味着医药价值链的回归——回归临床需求,回归产品价值。”

  财政部文件提出,本次检查将严格遵循“双随机、一公开”的要求,对与以专家咨询费、研发费、宣传费等方式向医务人员支付回扣的行为,购药品数量、向医疗机构或医务人员销售返点,是否存在药品空转等现象进行重点检查。不难预见,医药市场的转型与升级,将会迎来新一轮结构性调整。

 

DRG付费国家试点城市名单

 

 


  

国家医保局 财政部

国家卫生健康委 国家中医药局

关于印发按疾病诊断相关分组付费

国家试点城市名单的通知

 

医保发﹝2019﹞34号

  

有关省、自治区、直辖市医疗保障局、财政厅(局)、卫生健康委、中医药局,新疆生产建设兵团医疗保障局、财政局、卫生健康委:

  

  为深化医保支付方式改革,加快推动疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,国家DRG付费国家试点工作组根据前期各省(区、市)申报参加DRG付费国家试点的情况,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。现将有关事项通知如下:

  

  一、提高政治站位,明确任务目标

  

  医保支付方式改革是以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中全会精神的重大举措,也是健全医保支付机制和利益调控机制的重要抓手。以探索建立DRG付费体系为突破口,实行按病种付费为主的多元复合支付方式,有助于医保支付方式改革向纵深推进。各试点地区医保、财政、卫生健康、中医药管理部门要进一步提高政治站位,始终坚持以人民为中心的发展理念,以保障参保人员权益为出发点,进一步完善政策,规范医疗服务行为,提高医保基金使用效率,以提升医保科学化、精细化、信息化管理服务水平为目标,精心组织试点工作,确保试点工作取得实效。

  

  二、加强组织领导,形成推进工作合力

  

  DRG付费是一项系统性工程,各试点城市及所在省份要切实加强领导,建立健全推动DRG付费国家试点的工作机制,形成工作合力,确保试点工作扎实推进。各省级医保部门要会同财政、卫生健康、中医药管理部门成立试点工作指导组,同步建立专家团队,加强部门间协同配合,明确责任分工,形成指导试点城市开展工作的合力。各试点城市要在政府的统一领导下,成立由医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门组成的试点领导机构,由医保、医疗机构和专家组成的技术团队,全面落实试点任务和要求,保障试点工作有序开展、取得实效。各试点城市要充分调动医疗机构的积极性,指导参与试点的医疗机构健全工作机制,明确试点任务,推进各项工作落实。深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省(区、市)应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

  

  三、明确重点任务,确保按期完成试点

  

  各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下,按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路,确保完成各阶段的工作任务,确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

  

  一是健全DRG付费的信息系统。各试点城市要在统一使用国家制定的疾病诊断、手术操作、药品、医用耗材和医疗服务项目编码的基础上,根据DRG付费的要求,完善医保付费信息系统,处理好与试点医疗机构的数据接口,确保试点医疗机构与医保支付系统的顺畅对接。

  

  二是制定用于医保支付的DRG分组。各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求,在核心DRG(A-DRG)的基础上,根据当地实际,制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准,实现医保支付使用的DRG分组框架全国基本统一。

  

  三是统一DRG医保信息采集。各试点城市要按照国家试点工作组的要求和医保信息采集标准,组织医保经办机构和医疗机构上报前三年基本数据。在模拟测试阶段,按照国家统一的医保信息采集标准采集医疗机构相关数据,并统一报送。

  

  四是不断完善医保支付政策和经办管理流程。各试点城市及所在省份要按照国家DRG付费工作组的要求,参与和配合医保支付政策和经办管理流程的制定工作,并根据当时实际进一步完善医保支付政策、经办管理流程和定点管理协议,不断健全DRG支付体系。

  

  五是加强对医保定点医疗机构的管理。要指导参与DRG试点的医疗机构完善内部医疗管理制度,强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管,健全以保证质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极性为核心的管理机制,充分发挥医保支付的激励约束作用。

  

  各试点城市在开展DRG试点的同时,要进一步完善医保总额预算管理制度,对不能采用DRG结算的病例,进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

  

  四、健全试点工作机制,确保试点取得成效

  

  开展DRG付费国家试点涉及多个部门,需要试点医疗机构的广泛参与,需要专家的密切配合。在DRG付费国家试点工作组的统一领导下,要健全完善的工作机制,确保试点取得成效。

  

  一是建立逐级培训工作机制。国家将组织开展对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。各省(区、市)和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训。要切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。

  

  二是建立定期评估工作机制。按照DRG付费国家试点工作安排和时间节点,对各地试点工作开展情况进行评估。定期形成DRG效果评价报告,给出下一步工作的意见和建议。做好模拟运行、实际付费等阶段性评估工作,严格把关,稳妥推进。各地要开展日常质量控制工作,负责对DRG分组等进行大数据统计分析,开展动态维护。

  

  三是建立定期报告工作机制。及时总结交流试点城市的经验做法,逐级上报。实行重要政策文件、技术规范报送制度。实行DRG付费国家试点简报制度。每年通过经验交流会、现场会、专题培训班等形式,推广好经验好做法。

  

  四是建立沟通协调工作机制。试点城市及所在省份医保、财政、卫生健康、中医药管理等部门加强沟通协调,及时研究处理试点中存在的问题,采取针对性措施;与DRG付费国家试点工作组建立密切交流机制,形成合力,共同谋划、推进工作。

  

  为加强与各试点城市及所在省份的联系,请各省级医保部门指定1名联络员,试点城市指定1名医保部门联络员和1名医疗机构联络员。请于2019年5月29日前将联络员回执报送至国家医保局医药服务管理司。

  

国家医保局 财政部

国家卫生健康委员会 国家中医药局

 

2019年5月21日

 

        来源:医药经济报

 

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